Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей (ПТБ) – это название патологии, развивающейся после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. В медицинской литературе можно встретить синонимы заболевания: посттромбофлебический синдром, постфлебическая болезнь вены – эти термины обозначают один и тот же процесс, вызванный нарушением венозного кровообращения.
Содержание статьи:
Этиология и патогенез
Посттромботическая болезнь нижних конечностей развивается на фоне тромбоза глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Отправной точкой служит образование тромба. После удаления тромба (хирургическим или медикаментозным путем) место его прикрепления к стенке сосуда замещается соединительной тканью, разрушающей или нарушающей целостность венозных клапанов. Последние необходимы для регуляции кровотока и предохранения от переполнения кровью сосудов.
Потеря клапана приводит к нарушению кровообращения – кровь медленнее поднимается по вене, переполняет ее, растягивая стенки. Постепенно растяжение захватывает новые участки сосуда, ниже места образования тромба, в патологический процесс вовлекаются не только глубокие венозные сосуды, но и соединительные, а через них – поверхностные вены голени и бедра. На этой стадии болезни можно говорить о нарушении кровотока во всей конечности. Застой крови в системе глубоких и поверхностных сосудов приводит к нарушению трофики, а при отсутствии должного лечения – появлению трофических язв, снижению мышечной силы, в самых запущенных случаях – инфицированию, сепсису или гангрене.
Как видно, причиной, из-за которой возникает посттромботическая болезнь нижних конечностей, является образование тромба, что также относится к ряду других заболеваний. Следует сказать, что для всех этих заболеваний, связанных с нарушением венозного кровообращения и вызывающим болезнь вен нижних конечностей на сегодняшний день нет четкого объяснения причин возникновения и их этиология кратко, но емко обозначается словом «полиэтилогичны», что значит, возникают по разным причинам.
Классификация
Посттромботическая болезнь нижних конечностей по степени венозной недостаточности классифицируется как:
- нестойкий отек, возникающий после нагрузок, длительного хождения, в конце дня;
- стойкий отек, появление которого не связано с нагрузками. Такие отеки появляются в любое время суток и имеют тенденцию к медленному исчезновению;
- трофические расстройства – гиперпигментация, экзема, липодерматосклероз, язвы кожи, подкожных тканей, нагноения и др.
По расположению выделяют типы болезни вен:
- верхний;
- бедренно-подколенный;
- подвздошно-бедренный.
По форме:
- отечный;
- отечно-варикозный.
При постановке диагноза болезнь вен нижних конечностей пользуются международной классификацией болезней последнего пересмотра (МКБ-10), которая учитывает этиологию, форму, стадию, локализацию и степень тяжести заболевания
Симптомы
Посттромботическая болезнь характеризуется своими симптомами на разных стадиях. Наиболее характерным и частым признаком на ранних стадиях является отек, который появляется практически в 100% случаев. Локализация отека зависит от места образования тромба, но чаще он располагается в области голени, реже может распространяться еще и на бедро. На начальных этапах болезни отек нерегулярный и исчезает после ночного сна. На более поздних этапах отеки могут быть стойкими, не исчезающими после ночного отдыха. Стойкий отек ведет к изменению структуры кожи: она становится грубой, снижается эластичность, может появится шелушение и зуд. В народе синдром увеличенной, хронически отечной конечности получил название «слоновость».
Слоновость развивается не только из-за стойкого отека, но и является результатом застоя крови в поверхностных и глубоких венозных сосудах. Повышенное давление в сосудах и перерастяжение их стенок приводит к неприятным объективным ощущениям. Пациенты часто предъявляют жалобы на чувство распирания, тяжести, зуд, ноющие и тянущие боли в области пораженной вены той или иной нижней конечности в состоянии покоя или при ходьбе. Особенно беспокоят пациентов ночные боли и судороги. Не редко присутствует жалоба на повышенную утомляемость, связанную с усиленной работой мышц пораженной ноги и ухудшением их трофики.
Болезнь вен нижних конечностей характеризуется изменениями на коже. На ранних стадиях отмечается сухость и шелушение кожи. Появление стойких отеков приводит к ее уплотнению. Для большинства пациентов характерна гиперпигментация. В местах уплотнения кожи после действия травмирующих факторов (расчесы, ушибы, порезы) возможно появление ран, медленно заживающих и склонных к увеличению в глубину и ширину. На дне раны на более поздних стадиях болезни видны некротические ткани. В этом случае говорят о трофических язвах.
На фоне приема местных и общих лекарств на коже в области патологии может возникнуть дерматит или экзема, связанные с аллергической реакцией на агрессивные лекарственные препараты. В этом случае пациенты жалуются на боль, жжение, зуд. На коже возникают множественные локальные дефекты с отделяемым серозного или серозно-гнойного характера при присоединении инфекции. Наиболее характерная локализация для кожных аллергических изменений: нижний отдел внутренней поверхности голени. Однако встречаются и другие локализации: наружная поверхность или круговой дефект нижних частей голени.
Варикозные изменения вен встречаются в среднем в 50% случаев и не являются основным ориентиром.
Обследование и постановка диагноза
Субъективными признаками (ощущаемые только пациентами) для постановки диагноза посттромботическая болезнь вен нижних конечностей являются:
- ноющая и тупая боль в икрах;
- ощущение тяжести, распирания в ногах;
- повышенная утомляемость ног;
- жжение, зуд, изменение цвета кожи;
- тенденция к усилению симптомов к концу дня, длительном нахождении в стоячем или сидячем положении;
- уменьшаются после отдыха и ночного сна, при использовании специализированных компрессионных приспособлений для улучшения кровотока.
Следует иметь в виду, что такие жалобы характерны и для других болезней, поэтому одних субъективных признаков не может быть достаточно для постановки диагноза.
К объективным признакам относятся:
- отек (стойкий или нестойкий);
- варикоз вен;
- трофические расстройства (изменения кожи, язвы)
Для постановки диагноза болезни нижних конечностей обязательно физикальное обследование пациента. В хорошо освещенном помещении проводят визуальный осмотр ног больного. Отмечают цвет кожи, отличие в размерах, наличие варикоза, телеангиоэктазий, язв. Проводят пальпацию и отмечают эластичность поверхностных вен нижних конечностей, их варикозное изменение, наличие уплотнений, означающих перенесенный тромбофлебит.
Проводят исследование артериальной пульсации на обоих стопах с фиксированием посттромботических отклонений болезни, проверяют потенциальные зоны образования грыж (паховая и околопупочная области). Инструментально определяют отеки путем измерения диаметра ног в симметричных местах и оценкой различий.
Все реже врачи прибегают к функциональным пробам для оценки венозной болезни (Троянова-Трендленбурга, Пратта, Шейниса, Гаккенбруха) из-за их невысокой диагностической показательности патологий вены нижних конечностей, отдавая предпочтение инструментальным исследованиям.
К наиболее информативным инструментальным диагностикам, позволяющим объективно оценить состояние глубоких вен, клапанный аппарат, протяженность его поражения, точную локализацию дефекта, относятся:
- допплерография;
- УЗИ с ангиосканированием;
- Флебография с рентгеноконтрастом;
- Более редкие виды исследований: спиральная компьютерная томография (КТ), плетизмография, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение
Терапия болезни нижних конечностей направлена на устранение патологического механизма, в том числе застоя крови, клапанной недостаточности, устранение симптомов (боли, отеки, трофические изменения) и устранение или уменьшение влияния факторов риска. Выделяют три вида терапии:
- консервативная, включая немедикаментозное лечение;
- хирургическая;
- полуинвазивная (флебосклерозирование).
Немедикаментозное лечение болезни включает в себя организацию режима труда и отдыха, рациона питания, коррекцию массы тела и профилактику запоров. В зависимости от возраста и состояния пациента назначают занятие физкультурой с нагрузкой на ноги.
Важным этапом лечения является компрессионная терапия. За счет компрессии добиваются улучшения капиллярного кровообмена, снижения проницаемости сосудов и внутрисосудистого давления, уменьшения отеков и варикозного расширения. Самые распространенные компрессионные изделия: эластичный трикотаж и бинты.
Медикаментозное лечение занимает центральное место в комплексной терапии болезни нижних конечностей и включает в себя системные и медикаменты для местного применения и основывается на флеботропных препаратах.
Местная терапия заключается в использовании по месту дефекта медикаментов на основе флеботропных препаратов и гепарина.
Флебосклерозирующее лечение основано на облитерации дефектных вен химическим путем и относится к малотравмирующим и высокоэффективным методам.
К хирургическому лечению сосудистой болезни нижних конечностей прибегают при неэффективности вышеперечисленных тактик. Одним из современных методов является эндовенозная лазерная коагуляция, заключающаяся в облучении внутренней стенки дефектного сосуда лазером.
К сожалению, на сегодняшний день по ряду причин хирургическое лечение болезни остается основным методом.
