Тромболитики

В человеческом организме, как известно, одновременно происходят противоположные процессы: потребление и расход энергии, запасание и использование жира, строительство и разрушение клеток.  Кровь является уникальной жидкой тканью, и для нее тоже характерны подобные процессы: тромбообразование и фибринолиз (растворение образовавшихся сгустков). Что такое тромболитики? Это лекарственные препараты, которые применяются в тех случаях, когда тромбообразование становится избыточным для организма.

Важно не путать тромболитические препараты с антиагрегантными препаратами и антикоагулянтами. Различие между ними следующие:

• все тромболитики разрушают уже образовавшийся тромб, а все антикоагулянты и дезагреганты предупреждают его образование. Разрушить тромб они не могут;
• тромболитики – это средство неотложной помощи, так как тромб нужно растворить как можно быстрее. Антикоагулянты можно принимать в качестве профилактики месяцами и годами;
• тромболитики являются ферментами, которые вводятся внутрисосудисто в жидком виде. Антикоагулянты и дезагреганты часто выпускаются как для внутримышечного и внутривенного введения, так и в таблетированном виде.

Примером дезагрегантов и антикоагулянтов могут служить аспирин, курантил, дипиридамол, трентал, варфарин, гепарин и его низкомолекулярные декстраны, клопидогрель и даже постановка лечебных пиявок.  Существует подробная классификация дезагрегантов и антикоагулянтов (и не одна), но эти вопросы не входят в тематику данной статьи.

Для чего нужны

Тромболитики нужны тогда, когда природные резервы системы растворения тромбов (фибринолиза) исчерпываются. В результате множественного тромбоза может происходить закупорка сосудов самого разного калибра, как в артериальном, так и венозном русле. Возможны даже случаи множественного капиллярного тромбоза, с нарушением капиллярного кровотока (микроциркуляции). Тромбоз может вызывать различные осложнения, самыми грозными из которых являются ишемия (кислородное голодание тканей) с последующим омертвением, или некрозом. Самыми известными, грозными и социально значимыми заболеваниями, которые обусловлены тромбозами, являются тромбозы коронарных артерий, питающих сердечную мышцу (инфаркты миокарда) и ишемические инсульты. Инсульты часто приводят к стойкой инвалидизации пациента.

Кроме таких «больших» заболеваний, требующих неотложной помощи, тромбоз может происходить при заболеваниях периферических сосудов: таких, как варикозное расширение вен, тромбофлебиты, облитерирующий эндартериит и другие.

Во многих случаях показано применение тромболитиков. Задача этих препаратов – растворить фибриновый тромб, который либо образовался и долго рос на одном месте и вызвал закупорку сосуда, либо оторвался, и был занесен из другого участка кровеносного русла. Современная интенсивная тромболитическая терапия является самостоятельной специальностью, разделом неотложной терапии «первых часов» после катастрофы, произошедшей в сердце и головном мозге. Для растворения тромбов используются высокотехнологические манипуляции и доставка препаратов непосредственно в зону тромбоза. Эти действия проводятся в нейрохирургических центрах и специализированных отделениях кардиореанимации, при возможности проведения катетера под рентгенологическим контролем в условиях операционной.

Но прежде всего, нужно твердо знать, когда запрещается прием тромболитических препаратов. Противопоказания к их применению бывают как абсолютные, когда прием категорически запрещен, и относительные – когда лечащий врач принимает решение о начале терапии. Это бывает в том и только в том случае, если польза от применения лекарства превышает суммарный риск от его же применения. Риск от приема тромболитиков, несмотря на большой перечень, сводится к одному – возникновению неконтролируемого кровотечения.

Абсолютные противопоказания

• все кровотечения, как существующие на момент решения вопроса о назначении, так и массивные прошедшие, в случае если они происходили в течение последних 14 дней. Чаще всего имеются в виду желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из половых и мочевыводящих путей, а так же массивные носовые кровотечения. В этом случае эффективные препараты могут усилить кровотечения, вплоть до геморрагического шока;
• значительные травмы и ушибы внутренних органов, полостные оперативные вмешательства, если они были проведены в последние 10 суток;
• в том случае, если пациент был оперирован в нейрохирургическом стационаре на спинном или головном мозге, срок «запрета» увеличивается до 2 месяцев;
• высокий риск перикардита, аневризмы и расслоения аорты. В этом случае возможно кровотечение в полость перикарда с развитием острой тампонады сердца, разрыва аорты;
• некупируемая артериальная гипертензия, уровень артериального давления более 200\110 мм рт. ст.;
• ранний восстановительный период геморрагического инсульта (не ранее, чем 6 месяцев);
• наследственные формы заболеваний, проявляющиеся геморрагическим диатезом и повышенной кровоточивостью: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит и др.;
• подозрение на острое воспаление поджелудочной железы (во избежание геморрагического панкреонекроза);
• показатели общего анализа крови: снижение числа тромбоцитов менее 100ед;
• непереносимость препарата.

Относительные противопоказания

• наличие таких хронических заболеваний, как бактериальный эндокардит, перикардит, хроническая почечная или печеночная недостаточность;
• выраженный атеросклероз церебральных сосудов;
• пожилой и старческий возраст;
• беременность;
• стойкая артериальная гипертензия, достигающая ежедневных цифр давления около 180\100 мм рт. ст;
• осложнения сахарного диабета в виде ретинопатии геморрагического характера;
• продолжающиеся незначительные кровотечения (носовые, из десен, кровохарканье, кровь в моче и другие симптомы);
• свежие переломы длинных трубчатых костей;
• ожоги площадью более 10% поверхности тела;
• состояния, при которых недавно выполнялась тромболитическая терапия по поводу инфаркта или инсульта, в период до 9 месяцев. Неважно, какие препараты применялись – современные, или относительно старые.

О механизме действия фибринолитических препаратов

Для того чтобы растворить сгусток фибрина, нужен «природный растворитель» – фермент плазмин, который образуется из плазминогена, который постоянно циркулирует в крови «на всякий случай».  На образование активного плазмина и начало фибринолиза (расщепления тромба) влияют тканевые факторы, которые образуются в сосуде во время закупорки, а также форменные элементы крови. Механизм действия достаточно сложен и представляет собой многоступенчатый каскад.

Типы тромболитиков

В начале XXI века список тромболитических средств выглядит достаточно полным. Знакомство медицины с этими препаратами, начавшееся в конце 1940 годов и интенсивные, успешные поиски новых средств привели к тому, что у этой группы препаратов существуют несколько поколений. Классификация по поколениям на наше время выглядит следующим образом:

1 поколение

Стрептокиназа и урокиназа, стрептодеказа, фибринолизин

Это препараты – ферменты, или природные катализаторы, существующие в природе. Их называют «системными тромболитиками».  Они способствуют активизации одного из каскадов фибринолиза, превращая плазминоген в плазмин. Существенным для этих лекарств является то, что активируется весь плазмин крови, а не только в области тромба, что может вызвать кровотечение. И, наконец, эти препараты естественного происхождения. Так, стрептокиназа выделяется из гемолитического стрептококка, и может вызывать анафилактические реакции, как чужеродный белок. Поэтому повторное введение зачастую невозможно.

2 поколение

Альтеплаза, актилизе, рекомбинантная проурокиназа

Это препараты, созданные искусственно, бактериями кишечной палочки, в которых с помощью генной инженерии и биотехнологии введены нужные гены. Препараты именуются фибринселективными тромболитиками, и представляют собой рекомбинантные тканевые активаторы фибриногена. Это значит, что препарат влияет только на тот плазминоген, который связан с образовавшимся тромбом, не оказывая системного эффекта.

3 поколение

Тенектеплаза, ланотеплаза, ретеплаза

Продолжается дальнейшее усовершенствование препаратов: удлиняется период полувыведения (продолжительность действия), улучшаются показатели селективности (избирательную доставку к тромбу).

4 поколение

«Урокиназа-плазминоген»

Создаются комбинированные препараты.

Однако, в настоящее время «золотым стандартом» тромболитической терапии являются препараты 2-го поколения. Они хорошо изучены, не имеют выраженных недостатков, разработан механизм их производства в промышленных масштабах. Поэтому однозначно считать, что препараты 4 поколения лучшие  – пока не следует. Да, по быстроте и интенсивности лизиса тромба они опережают тромболитики прежних поколений, но осложнения и борьба с ними изучены пока не так хорошо

В настоящее время в ведущих лабораториях мира проводятся исследования, направленные на то, чтобы создать привычный таблетированный препарат, который, будучи принят внутрь, растворил тромбы. Такая «волшебная таблетка» для лечения инфарктов и инсультов, несомненно, будет создана. Возможно, для ее создания потребуются успехи нанотехнологий. А пока главным является срочная диагностика на догоспитальном этапе и введение тромболитиков в течение 3 часов после тромбоза.